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妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南
文章来源:http://www.linjuyun.cn  发布日期:2019-07-15
我国孕妇缺铁性贫血(iron deficiencyanemia,IDA)患病率为 19.1%,妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为 9.6%、19.8% 和 33.8%。母体铁储存耗尽时,胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。本指南用于指导妊娠期铁缺乏(irondeficiency,ID)和 IDA 的诊治。

本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明:

(1)证据等级:Ⅰ:证据来自至少 1 个高质量的随机对照试验。Ⅱ 1:证据来自设计良好的非随机对照试验;Ⅱ 2:证据来自设计良好的队列 ( 前瞻性或回顾性 ) 研究或者病例对照研究;Ⅱ 3:证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异。Ⅲ:基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。

(2)推荐建议:A:证据适合推荐应用于临床预防。B:证据较适合推荐应用于临床预防。 C:现有的证据间不一致。D:有一定证据不推荐用于临床预防。E:有相当证据建议不推荐用于临床预防。I:没有足够的证据。

一、妊娠期铁缺乏和 IDA 的定义

世界卫生组织推荐,妊娠期血红蛋白(hemoglobin, Hb)浓度 <110 g/L 时,可诊断为妊娠合并贫血。根据 Hb 水平分为轻度贫血(100~109 g/L)、中度贫血(70~99 g/L)、重度贫血(40~69 g/L)和极重度贫血(<40 g/L)。

铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议,血清铁蛋白浓度 <20 μg/L 诊断铁缺乏。

IDA 根据储存铁水平分为 3 期:

(1)铁减少期:体内储存铁下降,血清铁蛋白<20 μg/L,转铁蛋白饱和度及 Hb 正常。

(2)缺铁性红细胞生成期:红细胞摄入铁降低,血清铁蛋白<20 μg/L,转铁蛋白饱和度 <15%,Hb 水平正常。

(3)IDA 期:红细胞内 Hb 明显减少,血清铁蛋白 <20 μg/L,转铁蛋白饱和度 <15%,Hb<110 g/L。

推荐 11:妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb 浓度 < 110 g/L。

推荐 12:铁缺乏指血清铁蛋白浓度 <20 μg/L。

推荐 13:妊娠期 IDA 是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血,Hb浓度 <110 g/L。

二、妊娠期铁缺乏和 IDA 的诊断

(一)临床表现

IDA 的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状,贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下降之前储存铁即可耗尽,故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括:曾患过贫血、多次妊娠、在 1 年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇,即使 Hb ≥ 110 g/L也应检查是否存在铁缺乏。

(二)实验室检查

1. 血常规:IDA 患者的 Hb、平均红细胞体积(mean corpuscular volume,MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(meancorpuscular hemoglobin concentration,MCHC)均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。

2. 血清铁蛋白:血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白,不受近期铁摄入影响,能较准确地反映铁储存量,是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇,也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白<20 μg/L 时应考虑 IDA。血清铁蛋白<30μg/L 即提示铁耗尽的早期,需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高,可检测 C 反应蛋白以鉴别诊断。

3.血清铁、总铁结合力(total iron blinding capacity,TIBC)和转铁蛋白饱和度:血清铁和 TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响,转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响,均属不可靠的铁储存指标。

4.血清锌原卟啉(zinc protoporphyrin,ZnPP):当组织铁储存减少时,血清 ZnPP 水平升高。血清 ZnPP 不受血液稀释影响,受炎症和感染的影响也较小。

5.可溶性转铁蛋白受体(soluble transferringreceptor,sTfR):sTfR 是一种跨膜蛋白,可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期,血液中sTfR几乎无变化;一旦出现铁缺乏,sTfR浓度增加。

6.网织红细胞 Hb 含量和网织红细胞计数:铁缺乏导致网织红细胞 Hb含量下降、计数减少。

7.骨髓铁:骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查,仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。

(三)铁剂治疗试验

小细胞低色素的贫血患者,铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2周后Hb水平升高,提示为IDA。

(四)鉴别诊断

铁剂治疗无效者,应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况,并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区,应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

推荐 21:小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验,治疗 2 周后 Hb 升高,则提示为 IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断(推荐级别Ⅰ B)。

推荐 22:铁剂治疗无效者,应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况,并转诊至上一级医疗机构 ( 推荐级别Ⅰ A)。

推荐 23:广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区,应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

推荐 24:有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。

推荐 25:患血红蛋白病的孕妇,应检测血清铁蛋白(推荐级别IB)。

推荐 26:检测 C反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高(推荐级别Ⅱ B)。

三、妊娠期铁缺乏和 IDA 的处理

(一)一般原则

铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主,并改善饮食,进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗,还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞,待 Hb达到 70 g/L、症状改善后,可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至 Hb恢复正常后,应继续口服铁剂 3~6 个月或至产后 3 个月。

(二)饮食

通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高 3 倍,且随妊娠进展增加,妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为 15%(1%~40%)。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素 C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

(三)口服铁剂

一旦储存铁耗尽,仅通过食物难以补充足够的铁,通常需要补充铁剂。口服补妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁 100~200 mg/d[1112,14],治疗 2 周后复查Hb评估疗效,通常2 周后 Hb水平增加 10 g/L,3~4 周后增加20 g/L。

非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L,应摄入元素铁60 mg/d,治疗 8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30 μg/L,可予口服铁剂。治疗效果取决于补铁开始时的 Hb 水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况,也影响疗效。

为了避免食物抑制非血红素铁的吸收,建议进食前 1h 口服铁剂,与维生素 C 共同服用,以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有 1/3 出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥ 200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。

常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见表 1。不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小。也可选择含叶酸的复合铁剂,但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口服叶酸。

(四)注射铁剂

不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存,升高Hb水平。随机对照试验结果表明,静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长,其疗效优于口服硫酸亚铁。注射铁剂的用量根据下列公式计算:总注射铁剂量(mg)=体重(kg)×(Hb 目标值- Hb 实际值)(g/L)×0.24+ 储存铁量(mg);储存铁量=500 mg。

注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛,还可有头痛和头晕等症状,偶有致命性过敏反应。由于游离铁可能导致氧自由基产生,引起组织毒性,故在决定使用注射铁剂前,应检测血清铁蛋白水平,确诊铁缺乏。

常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表 2。目前认为蔗糖铁最安全,右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。注射铁剂的禁忌证包括注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。

(五)输血

输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb<70g/L 者建议输血;Hb 在 70~100 g/L 之间,根据患者手术与否和心脏功能等因素,决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低,如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。

(六)产科处理

孕妇规范产前检查,通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗IDA 可减少产时输血机会。患 IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时,应采取积极措施,最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者,在产后48 h复查 Hb。Hb<100 g/L 的无症状产妇,产后补充元素铁100~200mg/d,持续3个月,治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。

储存铁减少的孕妇分娩时,延迟60~120 s钳夹脐带,可提高新生儿储存铁,有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟 30~120s钳夹脐带,可降低输血和颅内出血的风险。

推荐 31:所有孕妇应给予饮食指导,以最大限度地提高铁摄入和吸收(Ⅰ A)。

推荐 32:一旦储存铁耗尽,仅仅通过食物难以补充足够的铁,通常需要补充铁剂 ( 推荐级别Ⅰ A)。

推荐 33:诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁 100~200 mg/d,治疗 2 周后复查 Hb 评估疗效(推荐级别Ⅰ B)。

推荐 34:治疗至 Hb 恢复正常后,应继续口服铁剂 3~6 个月或至产后 3 个月(推荐级别Ⅰ A)。

推荐 35:非贫血孕妇如果血清铁蛋白 <30 μg/L,应摄入元素铁 60 mg/d,治疗 8 周后评估疗效(推荐级别Ⅱ B)。

推荐 36:患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白 <30 μg/L,可予口服铁剂。

推荐 37:建议进食前 1 h 口服铁剂,与维生素 C 共同服用增加吸收率,避免与其他药物同时服用 ( 推荐级别Ⅰ A)。

推荐 38:较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状(推荐级别Ⅰ A)。

推荐 39:有明显贫血症状,或 Hb<70 g/L,或妊娠满 34 周,或口服铁剂无效者,均应转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅱ B)。

推荐 310:不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者,妊娠中期以后可选择注射铁剂(推荐级别Ⅰ A)。

推荐 311:注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和 Hb水平,目标是使 Hb达到110 g/L(推荐级别Ⅰ B)。

推荐 312:注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院,由有经验的医务人员操作。

推荐 313:Hb<70g/L,建议输注浓缩红细胞。推荐 314:Hb 在 70~100 g/L之间,根据患者手术与否和心脏功能等因素,决定是否需要输注浓缩红细胞;输血同时可口服或注射铁剂。

推荐 315:患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时,应采取积极措施,最大限度地减少分娩过程中失血(推荐级别Ⅱ B)。

推荐 316:对产后出血或在产前未纠正贫血者,在产后48h复查 Hb。

推荐 317:对 Hb<100 g/L 的无症状产妇,在产后补充元素铁100~200 mg/d,持续3个月,治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白(推荐级别Ⅰ B)。

四、妊娠期铁缺乏和 IDA 的预防

(一)筛查

所有孕妇在首次产前检查时(最好在妊娠 12周以内)检查外周血血常规,每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。

(二)妊娠期补充铁

由于各地区孕妇铁缺乏和IDA 患病率差别较大,很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清铁蛋白 <30 μg/L的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构,根据孕妇所在地区IDA 的患病率高低,确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。无论是否补充叶酸,每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低 30%~50%。

推荐 41:所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规,每8~12周重复检查血常规。

推荐 42:建议血清铁蛋白<30 μg/L的孕妇口服补铁。

推荐 43:不能检测血清铁蛋白的医疗机构,根据孕妇所在地区IDA的患病率高低,确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。

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